Decisión nº S2-213-12 de Juzgado Superior Segundo en lo Civil y Mercantil de Zulia, de 9 de Agosto de 2012

Fecha de Resolución 9 de Agosto de 2012
EmisorJuzgado Superior Segundo en lo Civil y Mercantil
PonenteLibes de Jesús González
ProcedimientoCumplimiento De Contrato De Seguros

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

EN SU NOMBRE

JUZGADO SUPERIOR SEGUNDO EN LO CIVIL, MERCANTIL Y DEL TRÁNSITO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO ZULIA

Por virtud de la distribución de Ley, corresponde conocer a este JUZGADO SUPERIOR SEGUNDO EN LO CIVIL, MERCANTIL Y DEL TRÁNSITO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO ZULIA, el recurso de apelación interpuesto por la abogada KARELYS BARRETO, inscrita en el Inpreabogado bajo el N° 117.338, actuando como apoderada judicial de la sociedad mercantil SEGUROS ALTAMIRA, C.A., inscrita por ante el Registro Mercantil Tercero de la Circunscripción Judicial del anterior Distrito Federal y Estado Miranda, el día 2 de noviembre de 1992, bajo el N° 80, tomo 43-A primero, inserción posteriormente trasladada al Registro Mercantil Cuarto de la misma circunscripción judicial, quedando registrada bajo el mismo número y tomo, domiciliada en la ciudad de Caracas del Distrito Capital, así como la adhesión a dicha apelación interpuesta por la ciudadana V.J.F., venezolana, mayor de edad, titular de la cédula de identidad N° 7.614.331, domiciliada en el municipio Maracaibo del estado Zulia, actuando en su propio nombre y representación, contra sentencia definitiva proferida en fecha 26 de febrero de 2010 por el JUZGADO SÉPTIMO DE LOS MUNICIPIOS MARACAIBO, J.E.L. Y SAN FRANCISCO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO ZULIA, en el juicio calificado como COBRO DE BOLÍVARES seguido por la ciudadana V.J.F. contra SEGUROS ALTAMIRA, C.A., todos ya identificados; decisión ésta mediante la cual, el Juzgado de Municipios a-quo declaró parcialmente con lugar la demanda y en consecuencia condenó a la demandada al pago del noventa por ciento (90%) de lo reclamado por la actora, así como al pago del monto que resulte del cálculo de la indexación e intereses moratorios.

Apelada dicha decisión y oído en ambos efectos el recurso interpuesto, aunado a la adhesión al mismo, este Tribunal Superior procede a dictar sentencia, previa realización de las siguientes consideraciones:

PRIMERO

DE LA COMPETENCIA

Este Tribunal resulta competente para conocer de la decisión del presente recurso de apelación, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 294 del Código de Procedimiento Civil, por ser este Juzgado Superior Segundo en lo Civil, Mercantil y del Tránsito de la Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el Tribunal de Alzada competente al Juzgado Séptimo de los Municipios Maracaibo, J.E.L. y San Francisco de esta misma localidad y circunscripción judicial, en concordancia con lo establecido en la Resolución N° 2009-0006 de fecha 18 de marzo de 2009 emitida por la Sala Plena del Tribunal Supremo de Justicia, y publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 39.152 de fecha 2 de abril de 2009, y decisión emanada de la Sala de Casación Civil del Tribunal Supremo de Justicia en fecha 10 de marzo de 2010, bajo ponencia de la Magistrada Dra. Y.A.P.E., expediente N° 09-000673. Y ASÍ SE DECLARA.

SEGUNDO

DE LA DECISIÓN APELADA

La decisión apelada se contrae a sentencia definitiva de fecha 26 de febrero de 2010, según la cual, el Juzgado de Municipios a-quo declaró parcialmente con lugar la demanda y en consecuencia condenó a la demandada al pago del noventa por ciento (90%) de lo reclamado por la actora, así como al pago del monto que resulte del cálculo de la indexación e intereses moratorios; fundamentando su decisión en los siguientes términos:

(…Omissis…)

(…)Es preciso señalar en el caso sub judice de un análisis exhaustivo de las actas que conforman el recorrido histórico procesal de la presente litis, en el folio 462, de la segunda pieza, del expediente matriculado por este órgano jurisdiccional con nomenclatura 1617, en una Audiencia Conciliatoria celebrada en fecha 10/12/2009 a las 10:00 a.m., el patrocinador forense de la parte demandada G.V., inscrito en el Inpreabogado con matrícula 111.583 expresara “en nombre de mi representada y a los fines de dar por terminada la presente causa, ofrezco a la demandante de autos, la cantidad de bolívares diez mil (Bsf. 10.000,oo) que comporta el monto de los siniestros indemnizables y una indemnización por los gastos generados en la presente causa, que comprenden la cantidad de ocho mil quinientos bolívares fuertes (Bsf. 8.500,oo) por los siniestros indemnizables y mil quinientos bolívares fuertes (Bsf. 1.500,oo) por costas y costos”.

En tal sentido que tal convenimiento implica una confesión que lleva a la admisión de los hechos narrados por la parte actora en su escrito libelar toda vez que la institución (caducidad convencional) bajo análisis comporta una manifestación expresa por la parte beneficiaria de la misma. De tal forma que es preciso entender que este Tribunal forzosamente debe declarar la ineficacia de la referida Cláusula 11, antes analizada, puesto que la manifestación que de manera expresa realizara el apoderado judicial de la parte demandada evidencia meridianamente clara su voluntad de renunciar a la excepción alegada en la oportunidad de la contestación de la demanda y como colorario de dicha situación es preciso señalar que el artículo 4 del Decreto con Fuerza de Ley de Contrato de Seguros prevé cuando sea necesario interpretar el contrato de seguros, se utilizarán los principios siguientes: “…5° Las cláusulas que imponen la caducidad de derechos del tomador, del asegurado o del beneficiario, deben ser de interpretación restrictiva, a menos que la interpretación extensiva beneficia al tomador, al asegurado o al beneficiario”.

(...Omissis...)

(…)Siendo así y tal como se desprende del análisis jurisprudencial legal y de la interpretación, de la propia conducta de la parte demandada, debe forzosamente concluir quien suscribe el presente fallo declarar sin lugar la caducidad convencional argüida como defensa perentoria en su escrito de contestación de demanda. Así se decide.

(...Omissis...)

Ahora bien, tal como lo señala la parte demandada, se observa de la p.q.e.s. condiciones especiales, para ser cancelado el cien por ciento (100%) deben tratarse de los centros indicados en la misma, y se evidencia de los recibos presentados por la parte actora como cobro de las medicinas, que se realizaron en instituciones privadas distintas a las señaladas en la p.d.s. por consiguiente le corresponde a la parte actora, ciudadana V.J.F., plenamente identificada en actas, el noventa por ciento (90%) por reembolso.

DISPOSITIVO

Por los fundamentos expuestos (…) este JUZGADO SÉPTIMO (…) declara PARCIALMENTE CON LUGAR la demanda que por COBRO DE BOLÍVARES intentó la ciudadana V.J.F. contra la sociedad mercantil SEGUROS ALTAMIRA C.A., ambas suficientemente identificadas en actas. En consecuencia:

1.- Se condena a la parte demandada Sociedad mercantil SEGUROS ALTAMIRA C.A., a pagar a la parte actora la cantidad de OCHO MIL QUINIENTOS BOLÍVARES CON CERO CÉNTIMOS DE BOLÍVAR (Bs. 8.500,00), que corresponde al monto a pagar fundamentado en el noventa por ciento (90%) de lo reclamado por la parte actora, atendiendo a lo deducible del diez por ciento (10%), tal como se señala en la póliza y argumentado por el patrocinador forense de la parte demandada en su oportunidad legal.

2.- Se condena a la parte demandada Sociedad Mercantil SEGUROS ALTAMIRA C.A, antes identificada, a pagar a la parte actora el monto que resulte de la Indexación y los Intereses Moratorios, calculados por un Experto Contable que designará el Tribunal, a los fines de realizar una Experticia Complementaria del fallo.

TERCERO

DE LOS ANTECEDENTES

Se inició el presente juicio, mediante demanda de CUMPLIMIENTO DE CONTRATO DE SEGURO y ACCIÓN DE REPETICIÓN POR PAGO DE LO INDEBIDO interpuesta por la ciudadana V.J.F., actuando en representación de sus propios intereses, en contra de la sociedad mercantil SEGUROS ALTAMIRA, C.A., antes identificados, demanda posteriormente reformada y a través de la cual alega que como funcionaria judicial es beneficiaria de la póliza de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad contratada por la Dirección Ejecutiva de la Magistratura (DEM), y del cual también se encuentran amparados su hijo y su cónyuge, generando gastos médicos ambulatorios por enfermedades sufridas desde el 1 de octubre de 2006 al 15 de julio de 2007 que señala debían ser cubiertos por la mencionada compañía aseguradora en virtud de solicitudes de reembolso, cancelando sólo dos (2) de las catorce (14) presentadas, que totalizan la cantidad de NUEVE MIL CUATROCIENTOS NOVENTA Y TRES BOLÍVARES CON CUARENTA Y DOS CÉNTIMOS (Bs.9.493,42), sin obtener el pago correspondiente y habiendo transcurrido dos (2) años y tres (3) meses desde las fechas de las solicitudes cuando el cumplimiento -según su decir- estaba establecido para treinta (30) días, y frente a conversaciones e intentos de acuerdos infructuosos, ya que afirma que finalmente se reconoció el pago de los catorce (14) reclamos pero en cantidades distintas del total alegando la aplicación de deducibles, cuando estima, que la cobertura contratada es del cien por ciento (100%) sin deducibles..

Igualmente expresa, que los únicos dos (2) pagos que le hiciere la aseguradora mediante cheques que totalizaron la cantidad que actualmente equivalen a TRES MIL CUATROCIENTOS SESENTA Y CUATRO BOLÍVARES CON OCHENTA Y SIETE CÉNTIMOS (Bs.3.464,87), fueron depositados por error involuntario en la misma cuenta cliente de la institución emisora, es decir, SEGUROS ALTAMIRA, C.A., de la entidad financiera BANESCO, BANCO UNIVERSAL, C.A., cuando realmente los depósitos debieron estar dirigidos a su cuenta personal N° 01340457754571005366 del mismo banco, presentando al día siguiente el correspondiente reclamo ante el banco, la compañía de seguros y la Oficina de Bienestar Social de la DEM para obtener la repetición sin lograrse.

Por todo lo anterior demandó tomando base en los artículos 1.160, 1.167, 1.178, en concordancia con los artículos 1.184 y 1.264, todos del Código Civil, para que la demandada reconociera la validez de la póliza de seguro, materializara su obligación del pago del cien por ciento (100%) de los reclamos presentados, así como la repetición del dinero erróneamente depositado en cuenta de dicha parte, exigiendo el pago de intereses moratorios por gastos con su tarjeta de crédito, indexación judicial y honorarios profesionales estimados en CINCO MIL BOLÍVARES (Bs.5.000,oo).

La anterior reforma de la demanda fue admitida por el procedimiento oral el día 15 de julio de 2009, y agotados los trámites para la citación personal finalmente en fecha 5 de octubre de 2009 la parte demandada representada por la abogada KARELYS BARRETO, presentó su escrito de contestación a la demanda, en el que alega como punto previo la caducidad de la acción según la cláusula 11 de las condiciones generales del contrato de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad suscrito, y por otro lado niega, rechaza y contradice los hechos expresados en la demanda, adicionando que en ningún momento la aseguradora se ha negado en cumplir con sus obligaciones sino que por el contrario la demandante se ha negado a recibir los cheques generando su caducidad, y explicándose que sólo se reembolsaría el noventa por ciento (90%) de los gastos ya que la póliza que ampara los reclamos formulados por la accionante tienen un deducible del diez por ciento (10%) por gastos ambulatorios en instituciones que no son atendidas en el Centro de Atención Primaria de Salud (APS), conforme a las cláusulas primera y quinta y el cuadro póliza del plan básico I y II, aplicando igualmente el deducible -según señala- en los casos que no se utilicen las farmacias contenidas en el contrato. Finalmente estableció una extemporaneidad del reclamo de unas facturas.

Verificada la audiencia preliminar el día 14 de octubre de 2009, y frente a la ratificación de los alegatos expuestos en la contestación a la demanda, el órgano jurisdiccional de municipios mediante auto fechado 20 de octubre de 2009 estableció como los hechos controvertidos todos los alegados en la demanda y en la contestación.

En la oportunidad para la promoción de las pruebas, la parte actora ratificó sus documentales y promovió prueba de testigos, de informes, experticia e inspección judicial, mientras que la parte accionada también ratificó sus documentales y además promovió prueba de informes. El Juzgado a-quo admitió tales pruebas con excepción de la testimonial promovida por la demandante de conformidad con lo previsto en el artículo 864 del Código de Procedimiento Civil.

El 10 de diciembre de 2009 se celebró a petición de parte audiencia conciliatoria, donde la parte demandada ofreció varias cantidades de dinero como indemnización por siniestros, por costos y costas procesales, lo cual fue aceptado por la accionante pero requiriendo fecha exacta de pago, respondiéndose que sería para el mes de enero de 2010, sin embargo, al no obtener la parte actora la respuesta sobre un día exacto para el pago concluyó por negar el acuerdo.

Ahora bien, la audiencia o debate oral se celebró en fecha 8 de febrero de 2010, oportunidad en la cual ambas partes expusieron sus afirmaciones de hecho y derecho en consonancia con la demanda y la contestación, luego de lo cual se evacuaron y valoraron las pruebas, sin embargo se suspendió la misma para el día siguiente en ocasión al racionamiento eléctrico, por lo que celebrada nuevamente el 9 de febrero de 2010, ambas partes expresaron sus conclusiones y verificado el tiempo necesario para deliberar, se dictó el dispositivo de la decisión a ser proferida, declarándose parcialmente con lugar la demanda y en consecuencia se condenó a la demandada al pago del noventa por ciento (90%) de lo reclamado por la actora, así como al pago del monto que resulte del cálculo de la indexación e intereses moratorios.

En fecha 26 de febrero de 2010, el Tribunal de Municipios extendió por escrito el fallo completo de la decisión proferida, todo ello en los términos suficientemente explicitados en el Capítulo Segundo del presente fallo, contra el cual fue ejercido recurso de apelación el 4 de marzo de 2010 por la parte accionada, ordenándose oír en ambos efectos, y en virtud de la distribución de Ley le fue remitido el expediente al Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y del Tránsito de la Circunscripción Judicial del Estado Zulia, que mediante decisión de fecha 22 de marzo de 2010 se declaró incompetente invocando resolución N° 2009-0006 del 18 de marzo de 2009 emitida por la Sala Plena del Tribunal Supremo de Justicia, y en consecuencia declinó su competencia para ante los Tribunales Superiores, por lo que en virtud de nueva distribución de Ley le correspondió conocer a este Juzgado Superior Segundo, dándosele entrada a los efectos del cumplimiento con el trámite correspondiente.

CUARTO

DE LOS INFORMES Y DE LAS OBSERVACIONES

De conformidad con lo establecido en el artículo 517 del Código de Procedimiento Civil, y en la oportunidad legal establecida en dicha norma para la presentación de los informes por ante esta Superioridad, sólo la parte accionante presentó los suyos y en el mismo se adhirió a la apelación de la sociedad demandada. Hizo un resumen de lo reclamado en la demanda y lo expuesto en la contestación, adicionando que se consignó escrito que denomina “réplica” negando y rechazando lo expresado en la contestación, adicionando con relación a la caducidad que se hace una errónea interpretación del artículo invocado cuando este refiere que es “a la fecha de negación del siniestro solicitado”, y en el caso en concreto se trata de reclamo por tardanza en respuesta y materialización del pago, cuando en arreglo extrajudicial la empresa aseguradora responde el día 9 de enero de 2009 ofreciendo pago parcial, intención de negociación judicial que -a su juicio- interrumpe la caducidad.

Asimismo alega que era falso el alegato del deducible de diez por ciento (10%) porque era un hecho conocido por la demandada que los primeros momentos de vigencia del contrato y que involucran las fechas de los reclamos, no funcionaba el servicio de Atención Primaria de Salud (APS) por lo que estaba establecido el reembolso por gastos médicos en un cien por ciento (100%) tal y como se aparentaba de los finiquitos de pago de siniestros previamente cancelados con la mención de deducibles en “00”. Expresa que de las pruebas evacuadas y valoradas quedó demostrado la vigencia del contrato de seguro, la cualidad de la actora, la suma reclamada por reembolsos de gastos ambulatorios y sus anexos, las sumas de dinero reclamadas en repetición por ser erróneamente depositadas a la aseguradora, incumplimiento por falta de pago y evasión de la obligación, interrupción de los lapsos de caducidad y prescripción por conversaciones conciliatorias, la obligación de reembolso del cien por ciento (100%) sin deducibles, y la exigencia de las sumas reclamadas en tiempo oportuno.

A continuación hace un resumen de lo expuesto en la sentencia recurrida y luego concluye que de las pruebas se evidenció la existencia de la deuda pendiente a su favor, por el cien por ciento (100%) del reembolso de gastos médicos ambulatorios, y la repetición de los bolívares que erróneamente le fueron depositados a la demandada en su cuenta N° 0234-0184-57-1843043131, considerando que fue insuficiente la atención en el fallo apelado sobre el hecho notorio que representó la falta de aplicación del sistema de Atención Primaria de Salud (APS) y que en su defecto los beneficiarios gozaban del derecho a requerir el cien por ciento (100%) en reembolso de los gastos, adicionando que no se apreció la prueba que derivaba de los documentos privados constituidos por tres (3) órdenes de pago donde se hizo la mención “00” en la casilla del deducible. Por todo lo expuesto, solicitó se declarara la procedencia de la acción y con lugar la demanda interpuesta conforme a lo establecido en los artículos 1.160, 1.167, 1.178, 1.184 y 1.264 del Código Civil, promoviendo por último como prueba en la presente instancia, el presente expediente, informes a la Oficina de Bienestar Social de la Dirección Ejecutiva de la Magistratura (DEM), y experticia técnica-informática de correo electrónicos.

Se deja constancia que la parte demandada no presentó escrito de observaciones en la presente instancia.

QUINTO

DE LA PROMOCIÓN DE PRUEBAS EN SEGUNDA INSTANCIA

Por ante esta segunda instancia, la parte demandante, quien actúa en su propio nombre y representación, promovió en su escrito de informes como prueba documental el presente expediente, de lo cual debe advertirse a dicha parte que el mismo no constituye un medio probatorio en sí, si no que se conforma en las actas procesales que evidentemente debe examinar y a.e.s.

Asimismo se promovió prueba de informes respecto de una oficina administrativa de la Dirección Ejecutiva de la Magistratura (DEM), y prueba de experticia sobre documentos privados conformados por correos electrónicos, sin embargo, debe igualmente advertirse a la promovente que la referida promoción probatoria resulta improcedente en Derecho por ilegal e inadmisible, toda vez que no se trata de ninguna de las pruebas admisibles en segunda instancia de conformidad con lo reglado en el artículo 520 del Código de Procedimiento Civil. Y ASÍ SE ESTABLECE.

PUNTO PREVIO

Se observa de las actas procesales que la presente causa fue sustanciada por el procedimiento oral regulado por los artículo 859 y siguientes del Código de Procedimiento Civil, y en el texto de la sentencia definitiva publicada en fecha 26 de febrero de 2010 el Juez de Municipios a-quo expresó que le correspondió conocer acción de cobro de bolívares incoada por la ciudadana V.J.F., dictando finalmente en su dispositivo como parcialmente con lugar “…la demanda que por COBRO DE BOLÍVARES intentó…” (cita) la mencionada ciudadana, ordenando a pagar a la compañía aseguradora demandada, SEGUROS ALTAMIRA, C.A., la cantidad que correspondía por el noventa por ciento (90%) del monto reclamado según la póliza de seguro. En consecuencia se verifica del referido fallo que hoy es objeto de apelación, que el motivo del presente juicio se calificó como cobro de bolívares.

Sin embargo, a pesar que del escrito libelar y de su reforma no se expresó específicamente el motivo de la demanda o su calificación, se constata que se señaló se demandaba a la empresa aseguradora con fundamento en los artículos 1.160, 1.167, 1.178 del Código Civil, en concordancia con los 1.184 y 1.264 eiusdem, y exigiéndose en primer lugar el reconocimiento de la validez y vigencia del contrato de seguro contratado por el empleador de la accionante, luego se requirió se materializara la obligación de indemnización de los siniestros reclamados por medio del pago del cien por ciento (100%) de las cantidades solicitadas por reembolsos por gastos médicos, mientras que en segundo lugar se exigió la devolución de las cantidades de dinero erróneamente depositados conforme el artículo 1.178 del Código Civil.

Específicamente los artículos 1.167, 1.178 y 1.184 del Código Civil rezan:

Artículo 1.167: “En el contrato bilateral, si una de las partes no ejecuta su obligación, la otra puede a su elección reclamar judicialmente la ejecución del contrato o la resolución del mismo, con los daños y perjuicios en ambos casos si hubiere lugar a ello”.

Artículo 1.178: “Todo pago supone una deuda: lo que ha sido pagado sin deberse está sujeto a repetición.

La repetición no se admite respecto de las obligaciones naturales que se han pagado espontáneamente”.

Artículo 1.184: “Aquel que se enriquece sin causa en perjuicio de otra persona, está obligado a indemnizarla, dentro del límite de su propio enriquecimiento, de todo lo que aquélla se haya empobrecido”.

Así pues, siendo el Juez director del proceso y que como conocedor del derecho debe velar por la correcta aplicación del ordenamiento jurídico y del debido proceso frente al análisis exhaustivo que debe efectuarse sobre las actas procesales al momento de tomar decisión, inteligencia este Juzgador de Alzada que de lo expuesto por la parte actora en su demanda y reforma, se desprende sin lugar a dudas que la presente acción tiene como base el supuesto incumplimiento por parte de la compañía aseguradora del pago en un cien por ciento (100%) de la indemnización correspondiente por solicitud de reembolso de distintos gastos médicos reclamados por la actora con base en el contrato de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad (HCM) que su empleador contrató a favor de los trabajadores del Poder Judicial, razón por la cual exige la accionante el pago de la indemnización correspondiente. Asimismo pide la devolución de unas cantidades de dinero que fueron depositadas erróneamente en cuenta de la compañía de seguros, y que formaban parte de la misma indemnización.

En derivación cabe advertirse, que la calificación dada por el Juzgado de Municipios a-quo al motivo del juicio como demanda de cobro de bolívares resulta errónea y desacertada, siendo que lo verdaderamente pretendido por la parte actora es el cumplimiento del contrato de seguro de HCM existente entre la demandada y la accionante como trabajadora-beneficiaria del tomador, lo que compone el pago de la indemnización de la suma asegurada reclamada, y no la acción específica de cobro de bolívares que comprende la exigencia de pago de una obligación crediticia reflejada en un instrumento cambiario u otro instrumento que lleve inmerso un crédito, mientras que el cobro de la indemnización de la suma asegurada en virtud de un contrato de seguro sólo comporta la exigencia de cumplimiento de una obligación netamente contractual y con fundamento en el numeral 2 del artículo 21 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro. En efecto, tal demanda de cumplimiento de contrato se desprende inclusive del libelo cuando se fundamenta en la acción establecida en el artículo 1.167 del Código Civil, y por otro lado se fundamenta en el artículo 1.178 del Código Civil con relación a la solicitud de repetición de un pago que realizó de forma indebida.

Por ende, se concluye que siendo que en aplicación de la norma consagrada en el artículo 12 del Código de Procedimiento Civil el Juez tiene el poder de interpretar los contratos o actos que presenten oscuridad, ambigüedad o deficiencia, y dada la omisión de la parte actora de calificar específicamente su demanda es evidente que además el juzgador es conocer del derecho (principio iura novit curia), entonces este Tribunal Superior en ejercicio de su competencia funcional jerárquica vertical, debe subsanar los vicios en que los Tribunales de Instancia incurran y esclarecer las ambigüedades procedimentales que se presenten, resultando de sana lógica establecer la verdadera calificación de este juicio como una DEMANDA POR CUMPLIMIENTO DE CONTRATO DE SEGURO y ACCIÓN DE REPETICIÓN POR PAGO DE LO INDEBIDO, lo que en virtud de disposiciones contractuales y legales produce respectivamente: el derecho a exigir la indemnización de la suma asegurada y de solicitar la devolución de las cantidades de dinero indebidamente pagadas; y así, en el dispositivo del presente fallo se hará la identificación correspondiente. Y ASÍ SE RESUELVE.

SEXTO

DE LAS CONSIDERACIONES PARA DECIDIR

De la revisión exhaustiva de las actas que conforman el presente expediente que en original fue remitido a esta Superioridad, se desprende que el objeto de conocimiento en esta segunda instancia se contrae a sentencia definitiva de fecha 26 de febrero de 2010, con base a la cual, el Juzgado de Municipios a-quo declaró parcialmente con lugar la demanda y en consecuencia condenó a la demandada al pago del noventa por ciento (90%) de lo reclamado por la actora, así como al pago del monto que resulte del cálculo de la indexación e intereses moratorios.

Igualmente se evidenció que la parte demandada-recurrente no presentó escrito de informes en esta segunda instancia, por lo que en virtud de las particularidades de la decisión recurrida debe inferirse que la apelación interpuesta por dicha parte deviene de la disconformidad que presenta en cuanto a la declaratoria parcial de la demanda, debiendo ser revisada de forma íntegra la decisión de mérito dictada. También se constató de los informes presentados por la parte demandante, su adhesión a la apelación con base a solicitar la declaratoria con lugar de la demanda considerando que fue probada la existencia de la deuda pendiente por el cien por ciento (100%) de reembolso de los gastos médicos ambulatorios y la procedencia de la acción de repetición de la cantidades de dinero depositadas erróneamente en cuenta bancaria de la sociedad accionada.

Quedando así delimitado el thema decidendum objeto del conocimiento por este Sentenciador, para resolver la controversia planteada se procede al análisis correspondiente de los medios probatorios aportados al proceso, en la forma que seguidamente se singulariza:

Pruebas de la parte actora

Junto al libelo de la demanda, se produjeron las siguientes instrumentales:

 Copia de la cédula de identidad y carnet de funcionaria judicial de la accionante, los cuales constituyen documentos de donde se verifican los datos identificatorios de la demandante de autos, que como copia no fueron impugnados por lo que de conformidad con el artículo 429 del Código de Procedimiento Civil se les otorga valor probatorio por esta Superioridad en el sentido de constatar tales datos. Y ASÍ SE APRECIA.

 Impresión de las condiciones especiales de la cobertura del asegurado; del cuadro póliza con los beneficios o sumas aseguradas del plan básico II del seguro de hospitalización, cirugía y maternidad; del cuadro póliza con los beneficios o sumas aseguradas del plan I por seguro colectivo en caso de accidentes personales y seguro de vida; anexo con sus cláusulas del servicio odontológico, identificados con membrete y logotipo de SEGUROS ALTAMIRA, C.A. Tales documentos fueron promovidos como cláusulas contractuales y normas emanadas de la parte demandada, que al no haber sido negadas por la misma se deben tener como reconocidos y válidos tales documentales a tenor de lo planteado en el artículo 444 del Código de Procedimiento Civil, desprendiéndose de las mismas el condicionado del seguro contratado, así como los beneficios y coberturas. Y ASÍ SE ESTIMA.

 a) Cinco (5) planillas de gastos ambulatorios de la Dirección Ejecutiva de la Magistratura (DEM) por el p.E.F., recibidas en fechas 2 de febrero dos (2) de ellas, otra del 12 de abril, y dos (2) del 22 de mayo de 2007; copias de facturas de farmacias por compra de medicamentos, constancia médica y récipe médico, y constancias por servicios emitidas por la sociedad ASISTENCIA MÉDICA DE EMERGENCIA, C.A.; b) Cuatro (4) planillas de gastos ambulatorios de la DEM por el p.H.A.F., recibidas en fechas 15 de enero, dos (2) del 18 de abril, 12 de junio de 2007; copias de facturas de farmacias por compra de medicamentos y facturas por pago de consultas médicas, récipes médicos, resultados de exámenes de laboratorios; c) Cuatro (4) planillas de gastos ambulatorios de la DEM por la p.V.F., recibida en fechas 30 de enero, 6 de febrero, 27 de abril, 8 de mayo de 2007; copias de facturas de farmacias por compra de medicamentos y facturas por pago de consultas médicas, récipes médicos, distintos resultados de exámenes de laboratorios, informes médicos e informes de exámenes o procedimientos médicos; d) Copias de dos (2) documentos denominados “consolidado cheques pagados” con copia de los cheques, respecto de pago de indemnización por cuatro (4) siniestros según facturas varias y por el monto de TRESCIENTOS NOVENTA Y NUEVE MIL DOSCIENTOS SETENTA Y OCHO BOLÍVARES CON SETENTA CÉNTIMOS (Bs.399.278,70) que actualmente en virtud de la reconversión monetaria equivalen a TRESCIENTOS NOVENTA Y NUEVE BOLÍVARES CON VEINTIOCHO CÉNTIMOS (Bs.399,28); y, una (1) orden de liquidación de siniestro, por causa de indemnización del siniestro ocurrido el 25 de abril de 2007, según varias facturas por el monto de TRES MILLONES SESENTA Y CINCO MIL QUINIENTOS OCHENTA Y SIETE BOLÍVARES CON TREINTA Y CINCO CÉNTIMOS (Bs.3.065.587,35), que hoy equivalen a TRES MIL SESENTA Y CINCO BOLÍVARES CON CINCUENTA Y NUEVE CÉNTIMOS (Bs.3.065,59).

Observa este Jurisdicente Superior que los anteriores instrumentos constituyen los formularios o planillas modelo para hacer la notificación del siniestro o poner reclamo o solicitud de reembolso de gastos médicos, los cuales además se encuentran anexados de facturas de farmacias, récipes, constancias e informes médicos, y resultados de distintos exámenes y de laboratorio, que constituyen los documentos probatorios de los servicios o gastos médicos cuyo reembolso se peticiona y que son requisitos exigidos por la compañía aseguradora conforme a la póliza de seguro fundamento de la causa, específicamente de la cláusula 16 de las condiciones particulares, por lo que toda esta documentación debe valorarse en aplicación de dicha norma contractual y en sintonía con el artículo 507 del Código de Procedimiento Civil, máxime cuando no fueron impugnados por la contraparte, desprendiéndose así de los mismos el cumplimiento de notificación de siniestro y de los distintos reclamos por reembolso de gastos médicos objeto de la demanda. Y ASÍ SE APRECIA.

  1. Seis (6) comunicaciones: 1) De fecha 21 de agosto de 2007 dirigida por la accionante a la jefe de bienestar social de la DEM, con sello de recibido del 22 de agosto de 2007; 2) De fecha 21 de agosto de 2007 dirigido a la gerente general de SEGUROS ALTAMIRA, C.A., con sello de recibido del 22 de agosto de 2007; 3) Fechada 17 de septiembre de 2007 sellada como recibido de la misma fecha por la Unidad de Apoyo al Personal y Bienestar Social de la DEM, anexado de copia de depósito bancario N° 291469006 de la institución financiera BANESCO por la cantidad de TRES MILLONES CUATROCIENTOS SESENTA Y CUATRO MIL OCHOCIENTOS SESENTA Y SEIS BOLÍVARES CON CINCO CÉNTIMOS (Bs.3.464.866,05) que hoy equivalen a TRES MIL CUATROCIENTOS SESENTA Y CUATRO BOLÍVARES CON OCHENTA Y SIETE CÉNTIMOS (Bs.3.464,87), en la cuenta N° 0134-0184-57-18430431131 de SEGUROS ALTAMIRA, C.A., sellada por la taquilla externa del banco el día 14 de septiembre de 2007, y con sello del logotipo de la empresa aseguradora del 17 de septiembre de 2007, así como también copia de dos (2) cheques emitidos por la misma empresa a favor de la accionante y que sumados dan el monto total del depósito bancario efectuado; 4) Del 24 de septiembre de 2007, dirigida nuevamente a la jefe de bienestar social de la DEM, con sello de recibido de la misma fecha; 5) Del 17 de septiembre de 2007, dirigida también a la jefe de bienestar social de la DEM, con sello de recibido de la misma fecha; 6) Dirigida por la actora a la presidencia de la sociedad demandada del 7 de enero de 2009, sin firma ni sello de recibido.

En las distintas comunicaciones, en general la actora solicita se diligencie el pago de las solicitudes de reembolso por gastos médicos que se adeudan desde el año 2006 por la empresa aseguradora, y adiciona en las últimas misivas que le hicieron el pago por reembolso pero por cifras que no se corresponden con lo reclamado, y que por error involuntario depositó el 14 de septiembre de 2007 tales pagos efectuados en cuenta de la demandada, pidiendo la solución del problema y la devolución de lo depositado.

Pues bien, debe advertir quien hoy decide que con relación a las misivas dirigidas por la parte actora a la Oficina de Bienestar Social de la DEM se tratan de cartas que al encontrarse dirigidas a un tercero ajeno al proceso deben desestimarse en toda su validez, derivado de la carencia de eficacia como medio probatorio, no habiendo sido ratificado o consentido su contenido por dicho tercero, todo ello tomando base en lo reglado por el artículo 1.372 del Código Civil. Ahora en lo que concierne a las comunicaciones dirigidas a gerentes de la parte demandada en esta causa, en tal sentido sí deben tenerse como correspondencia dirigida por una de las partes a la otra, por lo tanto, las mismas deben ser valorada por este Tribunal de Alzada, como prueba o principio de prueba de lo anteriormente expuesto, siguiendo lo dispuesto en el artículo 1.371 del Código Civil, con excepción de la carta fechada 7 de enero de 2009, que al no presentar firma ni sello de recibido no tiene validez alguna de conformidad con el artículo 1.374 eiusdem. Y ASÍ SE VALORA.

 a) Convenimiento de recibo de indemnización por la accionante a favor de la accionada, sin firma alguna, con fecha 8 de enero de 2009; b) Tres (3) misivas sin fechas ni firmas dirigidas entre la ciudadana C.C. y la demandante, con recibos por envío por correo privado de la empresa MRW. En el análisis de estos instrumentos es pertinente señalar que se observó del texto de los mismos que no presentan firma ológrafa o sello ni fecha de emisión, consecuencialmente carecen de validez alguna de conformidad con lo reglado en el artículo 1.374 del Código Civil, debiendo desestimarse en todo su valor probatorio por este operador de justicia. Y ASÍ SE APRECIA.

 Impresiones de mensajes enviados vía correo electrónico, en relación a lo cual se constata que en la fase de promoción de pruebas la parte actora promovió prueba de experticia para ratificar las mismas, sin embargo, a pesar que fue admitida y fijada oportunidad para designación de los expertos, no se efectuó acto alguno para tal designación observándose de actas sólo que la parte demandante consignó diligencia haciendo su nombramiento, cuando el mismo debe ser un acto judicial donde cada parte haga su nombramiento al igual que el mismo Tribunal de acuerdo al ordenamiento procesal, lo que, aunado a que a fin de cuentas no se evidenció que la evacuación de esta prueba se haya completado con la consignación del informe técnico correspondiente, ya que no riela en actas ni se verifica alguna actuación de la parte promovente que permita subsanar tal situación, en consecuencia, este suscrito jurisdiccional, debe desestimar el medio probatorio in commento por no haber alcanzado el fin probatorio para el cual fue promovido, en seguimiento del artículo 467 del Código de Procedimiento Civil, concordado con el artículo 507 eiusdem. Y ASÍ SE ESTABLECE.

 a) Expediente N° S-142 por inspección ocular extra litem evacuada por el Juzgado Séptimo de los Municipios Maracaibo, J.E.L. y San Francisco de la Circunscripción Judicial del Estado Zulia el día 7 de febrero de 2008 en la oficina administrativa de la compañía aseguradora SEGUROS ALTAMIRA, C.A., dejando constancia que el gerente manifestó que sólo reposaba en sus archivos copias de las órdenes de pago en cada expediente, presentando dos (2) cheques de gerencia a nombre de la accionante y, adjunto a los mismos, documentos denominados “orden de liquidación de siniestro” y “consolidado de cheques pagados” impresos el 25 de octubre de 2007 y en relación a esos mismos cheques. Finalmente se anexó copia de todos esos instrumentos inspeccionados; y b) Expediente N° 463-2008 por inspección ocular extra litem evacuada por el Juzgado Undécimo de los Municipios Maracaibo, J.E.L. y San Francisco de la Circunscripción Judicial del Estado Zulia el día 25 de enero de 2008 en la agencia del centro comercial Lago Mall de BANESCO, BANCO UNIVERSAL, C.A., a objeto de dejar constancia la suma de los cheques depositados, si fueron acreditados en cuenta de la aseguradora y se deje constancia del saldo, para que certifique la copia del depósito bancario con el original que repose en el banco. Más sin embargo la gerente de la sucursal bancaria manifestó que no podía suministrar ninguna información por pertenecer a otra persona, que tampoco podía hacerse confrontación con las planillas bancarias originales por cuanto no reposaban en la agencia.

Asimismo, se evidencia que en el lapso de promoción de pruebas la parte actora solicitó se practicara inspección judicial en la sucursal Lago Mall de la institución financiera BANESCO, a objeto de solicitar información acerca del depósito bancario realizado el 14 de septiembre de 2007 dejando constancia que fue acreditado en la cuenta N° 0234-0184-57-1843043131 propiedad de la demandada, y que la cantidad del depósito comporta la suma de los cheques Nos. 40532400 y 33527418, que -según su decir- erróneamente fueron depositados a dicha parte. La misma fue evacuada el día 25 de noviembre de 2009, siendo atendido el Tribunal por la gerente de la sucursal, quien presentó a la vista desde la computadora la información de la cuenta N° 0134-0184-57-1843043131 de SEGUROS ALTAMIRA, C.A. y se dejó constancia que el sistema sólo posee información desde el día 2 de enero de 2008 hasta dos (2) años en adelante, y que no poseían ningún documento escrito, que la información adicional era llevada por la sede de Caracas. De la lectura de las actas se observó además que la parte demandante por diligencia solicitó nueva evacuación de esta inspección judicial, pero la misma fue negada por el Tribunal a-quo.

En síntesis debe expresar este oficio jurisdiccional, que al tratarse la prueba de inspección de un medio probatorio evacuado y certificado por una autoridad judicial, como es el Juez, se le debe conferir fe pública de conformidad con lo consagrado en el artículo 1.357 del Código Civil, aunado a que al no haber sido impugnado ni tachado de falso por la contraparte, su promoción y evacuación, se entiende conforme a derecho. En cuanto a la inspección extra litem evacuada, tratándose que con la misma se pretendió dejar constancia de información que podía modificarse con el transcurso del tiempo como en efecto se dejó evidenciado con la inspección evacuada el día 25 de noviembre de 2009 por el Tribunal de Municipios a-quo, donde la gerente de la sucursal bancaria señaló que en sus archivos sólo reposaba información por dos (2) años, archivándose la misma en la sede de Caracas. En consecuencia a todo lo expuesto esta Superioridad considera acertada la apreciación del valor probatorio de la veracidad de la actuación judicial practicada tanto extra litem como intra litem descrita previamente, quedando demostrados los hechos con estas constatados en consonancia con lo consagrado por el artículo 472 del Código de procedimiento Civil y los artículos 1.428 y 1.429 del Código Civil, específicamente en cuanto a la existencia de los cheques por indemnización de reclamos a que se hacen referencia en la demanda, así como del depósito bancario respecto de los mismos, el cual según lo establecido por la jurisprudencia del Tribunal Supremo de Justicia debe valorarse como tarja acorde con el artículo 1.383 del Código Civil. Y ASÍ SE APRECIA.

Ahora bien, junto a la reforma de la demanda efectuada por la parte actora se observa que promovieron impresiones de mensajes enviados vía correo electrónico, los cuales fueron valorados con anterioridad desestimando los mismos, por lo que este Tribunal de Alzada se abstiene de valorarlos nuevamente. Y ASÍ SE ESTABLECE.

Igualmente se consignó telegrama dirigido a la actora de fecha 20 de mayo de 2009 por parte de la sociedad demandada por intermedio de la oficina del Instituto Postal Telegráfico (IPOSTEL) y donde le insta a que se apersone a las instalaciones de su empresa, el cual, al no haber sido impugnado por la contraparte hace fe de instrumento privado de acuerdo con el artículo 1.375 del Código Civil, apreciándolo este oficio jurisdiccional en cuanto a su contenido de instar a reunión para dar respuesta a la controversia suscitada. Y ASÍ SE APRECIA.

Por otro lado, ya dentro de la fase de promoción probatoria, la parte accionante ratificó las pruebas documentales anexadas tanto a la demanda como a la reforma y además promovió prueba testimonial que fue declarada inadmisible por el Tribunal a-quo, contra lo cual no se ejerció recurso de apelación quedando firme tal pronunciamiento. También se promovieron prueba de inspección judicial a la sucursal Lago Mall de la institución bancaria BANESCO, BANCO UNIVERSAL, C.A., y prueba de experticia informática para que se verificara la información de los correos remitidos vía electrónica, medios probatorios que ya fueron valorados previamente, por ende quien suscribe se abstiene de valorarlos nuevamente. Y ASÍ SE ESTABLECE.

Asimismo se promovió prueba de inspección judicial para practicarse en la Oficina de Bienestar Social de la DEM, a objeto de verificarse el original del contrato de seguro sub litis y la información del mismo. La misma fue practicada el día 24 de noviembre de 2009, dejándose constancia que funcionaria de dicha oficina manifestó que el cuadro de póliza del seguro se lleva por la División de Bienestar Social ubicada en Caracas, mientras que en relación al condicionado, nunca llegaba el mismo allí, que sólo se maneja la información sobre las coberturas y los beneficios. Al respecto se observó además que la parte demandante por diligencia solicitó nueva evacuación que fue negada por el Tribunal a-quo. Así pues se concluye que tal medio probatorio no alcanzó la finalidad para la cual fue promovido debiendo ser desestimado en sintonía con el artículo 509 del Código de Procedimiento Civil. Y ASÍ SE APRECIA.

Se promovieron los documentos de reclamación extra judicial en el Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso de Bienes y Servicios (INDEPABIS), solicitándose la práctica de inspección judicial en la sede de dicha institución para verificar la veracidad de la información, evacuándose la misma el día 30 de noviembre de 2009, en cuya sede se presentó a la vista del Tribunal a-quo, expediente N° 1915-08 del 14 de julio de 2008, donde aparecían ambas partes procesales identificadas como, denunciante la actora y como denunciada la sociedad accionada, por incumplimiento de contrato, contentivo entre otras actas de: carta explicativa consignada por la denunciante y anexos, admisión de la denuncia, boleta de notificación, acta de no comparecencia, escrito presentado por apoderada de la denunciada. Asimismo fue presentado otro expediente con el N° 2060-08 respecto a denuncia formulada por la actual actora contra BANESCO, del 23 de julio de 2008, en la que también se encuentra escrito de denuncia, boleta de notificación y acta levantada el 15 de diciembre de 2008 sobre el acto de conciliación, dejando constancia que la parte denunciada expuso en dicho acto que había que comunicarse con la señora R.P. para saber la respuesta de la compañía aseguradora hoy demandada, con respecto a la entrega de los cheques que el seguro adeudaba.

En referencia al comentado medio de prueba, verifica este Jurisdicente Superior que en actas no se encuentra la evacuación de las documentales atinentes a la reclamación extra judicial en el Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso de Bienes y Servicios (INDEPABIS) que promovió la actora, dejándose constancia por medio de la inspección judicial evacuada sólo la existencia de los expedientes llevados por denuncias en dicho ente, más no el contenido expreso de los mismos, ya que solo se anexó a la inspección copia del escrito de oposición formulada por apoderada de la compañía aseguradora con copia de distintos cheques.

Sin embargo, de la evacuación de la referida inspección judicial quedó demostrado así la existencia de denuncia contra la aseguradora y contra la entidad bancaria, según se evidencia del comentado escrito de oposición, en lo atinente a los mismos hechos controvertidos en esta causa, como lo son la controversia por el pago de gastos médicos por reembolso reclamados y por el depósito errado de cheques en cuenta de la demandada, debiendo ser valorada por esta Superioridad la presente prueba de inspección judicial en consonancia con lo consagrado por el artículo 472 del Código de procedimiento Civil y el artículo 1.428 del Código Civil, sólo en relación a la observancia de intención de la parte actora de resolver también vía administrativa el presente conflicto y la misma respuesta de la compañía aseguradora sobre los deducibles. Y ASÍ SE APRECIA.

A continuación, se observó la promoción de tres (3) ordenes de liquidación de siniestro fechadas: 1) 21 de diciembre de 2006 con sello de recibido del 29 de diciembre de 2006, con planilla de resumen de liquidación del 5 de diciembre de 2006; 2) 28 de diciembre de 2006 con sello recibido del día 29 del mismo mes y año, y planilla de resumen de liquidación del 5 de diciembre de 2006; 3) 27 de enero de 2007, con sello recibido del 13 de febrero de 2007, y planilla de resumen de liquidación del 23 de enero de 2007; y dos (2) planillas de resumen de liquidación por reembolso del 25 de febrero y 21 de enero de 2007, con sellos de recibido del 26 de febrero y 23 de enero de 2007 respectivamente; todas anexadas de planillas de gastos ambulatorios de la DEM y copias de facturas de farmacias y récipes médicos. Tales ordenes de pago fueron consignadas como emanadas de la parte accionada, de los cuales se verifica que, dada su promoción, dicha parte no impugnó ni negó la veracidad de los mismos, por lo que con base a tal silencio y de acuerdo a lo planteado en el artículo 444 del Código de Procedimiento Civil, se deben tener por reconocidos dichos instrumentos, estimándose su valor probatorio atenido a que con los mismos la promovente intenta dejar constancia que en estos pagos no se determinó monto deducible alguno. Y ASÍ SE ESTIMA.

Por último se constata la promoción de prueba de informes respecto de la Oficina de Bienestar Social y la Oficina Administrativa de la DEM a objeto de que remitieran información sobre el período de vigencia del contrato de seguro suscrito entre dicha dirección y la sociedad demandada, así como sobre el límite de cobertura para casos de reembolsos, y para que enviara copia del condicionado de la póliza. La respuesta fue recibida según oficio N° 20607-09 del 17 de diciembre de 2009, señalándose que la vigencia del seguro de hospitalización, cirugía y maternidad (HCM) contratada con SEGUROS ALTAMIRA, C.A. tuvo una vigencia desde el 2 de octubre de 2006 al 29 de junio de 2007, con un límite máximo de cobertura de SESENTA MIL BOLÍVARES (Bs.60.000,oo) para cada beneficiario, remitiendo copia de las condiciones generales y particulares de la referida póliza de seguro expedida por la sociedad demandada, así como la copia del cuadro póliza contentivo del plan básico II con los beneficios y coberturas del mismo seguro.

En consecuencia, una vez consignados en actas la referida información solicitada y supra singularizada, se observa que los mismos no fueron impugnados ni tachados de falso por la parte no promovente, por lo tanto, le merece fe en todo su contenido y valor probatorio a esta Superioridad la comentada información con fundamento en lo previsto en el artículo 433 del Código de Procedimiento Civil, quedando establecida así la vigencia de la póliza de seguro sub litis, su condicionado y sus beneficios y cobertura. Y ASÍ SE APRECIA.

Se verificó que previamente también se solicitó la evacuación de prueba de informes respecto de la Oficina de Bienestar Social de la DEM para que informara sobre los reportes de reclamos pendientes, más sin embargo igualmente se constata de la revisión de las actas procesales que el Tribunal de Municipios a-quo en el auto de admisión de pruebas fechado 2 de noviembre de 2009 no hizo mención a estos informes específicamente en cuanto a su admisión y evacuación, sino sólo con relación a la prueba de informes ut supra analizada, omisión que no fue denunciada por la parte demandada promovente de la prueba in examine, quien no instó en el curso de la causa actuación alguna que pretendiera alcanzar el resarcimiento de tal estado de indefensión, ni mucho menos demostró perjuicio por la inadvertencia de la evacuación de la misma frente al a-quo, por lo que en consecuencia este Juzgador Superior desestima su valor probatorio producto de no haber sido sometida al contradictorio en esta causa y no constar en autos la necesidad de su realización. Y ASÍ SE APRECIA.

Por otro lado cabe destacar este Tribunal Superior que la parte demandante en su escrito de promoción de pruebas pretendió se llamara como tercero a la ciudadana M.C., lo cual fue negado por el Tribunal de Municipios a-quo en el mismo auto de admisión de pruebas, contra lo cual no fue ejercido recurso de apelación alguno, por ende tal pronunciamiento queda firme sin que pueda entonces el suscrito emitir resolución alguna al respecto. Y ASÍ SE ESTABLECE.

Asimismo se observa que la accionante menciona en su escrito de promoción de pruebas que alegaba a su favor “…LA CONFESION FICTA DE LA DEMANDADA, en cuanto al reconocimiento legal de los siguientes documentos:” (cita), haciendo luego la correspondiente ratificación de los instrumentos anexados a la demanda y reforma, en relación a lo cual es prudente advertir que el hecho de “reconocimiento de documentos” no constituye el supuesto de confesión ficta la cual sólo opera en el caso que la parte demandada no haya hecho contestación a la demanda ni haya promovido medio de prueba alguna, lo que no sucedió en el caso facti especie siendo que efectivamente se presentó contestación a la demanda de forma tempestiva según el auto del Tribunal a-quo que ordena recibir el mismo en fecha 5 de octubre de 2009, así como también ambas partes procedieron a consignar sus escritos de prueba en la fase de promoción del presente juicio oral, admitidas las mismas según auto fechado 2 de noviembre de 2009. Y ASÍ SE OBSERVA.

Pruebas de la parte demandada

En cuanto a la promoción de pruebas efectuada por la sociedad mercantil demandada, se consignó junto al escrito de contestación, formato impreso del condicionado general y particular completo del contrato de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad (HCM), del seguro de accidentes personales colectivo y del seguro de vida colectivo, además de los cuadro póliza de las coberturas por planes básico I y II para el Poder Judicial y de los de seguros de vida y de accidentes personales, así como tabla de la prima anual a cobrar, las condiciones especiales para los funcionarios judiciales, listado de servicio de farmacias y listado de clínicas y de surcursales. Al respecto observa este órgano jurisdiccional superior que algunos documentos ya fueron valorados junto a las pruebas de la parte actora, mientras que otros no, e inclusive hasta los mismos de la accionante fueron presentados aquí de forma más completa, por lo que en definitiva se proceden a otorgarles todo su valor probatorio en aplicación de los artículo 444 y 509 del Código de Procedimiento Civil, desprendiéndose de los mismos toda la información atinente a las condiciones del contrato de seguro objeto del presente juicio, su cobertura y sus beneficios, entre otros aspectos. Y ASÍ SE VALORA.

Por último, tanto en el escrito de contestación como en el escrito de promoción de pruebas, la demandada promovió prueba de informes a la Superintendencia de Seguros a fin de que se remitiera copia del contrato de seguro sub litis, más sin embargo, a pesar que fue expedido el oficio correspondiente por el Tribunal a-quo se verifica que la información nunca fue recibida en actas, y aunado al hecho que así como no se evidenció alguna actuación de la parte promovente que permitiera subsanar tal situación, en consecuencia este suscrito jurisdiccional debe desestimar el comentado medio probatorio por no haber alcanzado el fin probatorio para el cual fue promovido, imposibilitando su análisis en seguimiento de lo reglado por el artículo 509 del Código de Procedimiento Civil. Y ASÍ SE ESTABLECE.

Conclusiones

A los fines de inteligenciar con precisión metodológica la decisión a ser proferida en esta instancia, este Jurisdicente Superior se permite traer a colación la opinión del tratadista venezolano Dr. E.M.L., relativa al cumplimiento de los contratos, contenida en su obra “CURSO DE OBLIGACIONES. DERECHO CIVIL III, Caracas-Venezuela, 1986, páginas 541, 544 y 545, en la cual establece lo siguiente:

(…Omissis…)

“El cumplimiento del contrato es quizás la consecuencia más importante de los efectos internos del mismo y se extiende, no sólo al análisis de su fuerza obligatoria, sino también a las normas y principios que rigen su interpretación.

(…Omissis…)

El contrato legalmente perfeccionado tiene fuerza de ley entre las partes (art. 1159); esto significa que es de obligatorio cumplimiento para las partes, so pena de incurrir en la correspondiente responsabilidad civil por incumplimiento (riesgo del contrato, incumplimiento en contratos bilaterales, acción resolutoria, excepción non adimpleti contractus, daños y perjuicios contractuales).

Los contratantes están obligados a cumplir el contrato del mismo modo que están obligados a cumplir la ley. Es uno de los principios de mayor abolengo en el campo de Derecho, su origen se remonta a ARISTÓTELES, quien definía el contrato como ley particular que liga a las partes, y se ha reforzado a través de la Edad Media, con motivo de la influencia cada vez más reciente del principio de autonomía de la voluntad y con el principio rector en materia de cumplimiento de las obligaciones que ordena que “las obligaciones deben cumplirse tal como han sido contraídas” (art. 1264); lo que constriñe a la ejecución de las obligaciones nacidas de un contrato en forma muy acentuada”.

(...Omissis...)

Al respecto el Código Civil establece la acción de cumplimiento de contratos en su artículo 1.167, el cual dispone:

En el contrato bilateral, si una de las partes no ejecuta su obligación, la otra puede a su elección reclamar judicialmente la ejecución del contrato o la resolución del mismo, con los daños y perjuicios en ambos casos si hubiere lugar a ello

.

(Negrillas de este Tribunal Superior)

Por su parte, el contrato de seguro es definido por el Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro, en su artículo 5 de la siguiente forma:

En contrato de seguro es aquél en virtud del cual una empresa de seguros, a cambio de una prima, asume las consecuencias de riesgos ajenos, que no se produzcan por acontecimientos que dependan enteramente de la voluntad del beneficiario, comprometiéndose a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al tomador, al asegurado o al beneficiario, o a pagar un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, todo subordinado a la ocurrencia de un evento denominado siniestro, cubierto por una póliza

.

(…Omissis…)

El tratadista f.C., técnicamente define al seguro como “…la compensación de los efectos del azar por la mutualidad organizada según la leyes de la estadística”; apuntando adicionalmente el artículo 6 del referido Decreto Ley, que el seguro es un contrato consensual, bilateral, oneroso, aleatorio, de buena fe y de ejecución sucesiva.

Ahora el contrato de seguro objeto de la presente causa lo constituye un seguro de hospitalización, cirugía y maternidad (HCM), el cual se encuentra definido también por el mismo Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro en el artículo 113 que expresa:

Se entiende por seguro de hospitalización, cirugía y maternidad aquel mediante el cual la empresa de seguros se obliga a asumir, dentro de los límites de la ley y la póliza, los riesgos de incurrir en gastos derivados de las alteraciones a la salud del asegurado

.

Entonces, en este tipo de seguro la compañía aseguradora se obliga a indemnizar al asegurado todos o, algunos gastos, en que éste incurra con motivo de la asistencia médica. Pero la prestación de tal obligación donde la aseguradora asume los gastos por salud del asegurado, puede adoptarse de dos formas: cumpliéndose con la indemnización por medio de reembolso de los referidos gastos médicos, o bien prestándose el servicio de salud que el asegurado requiera a través de un profesional de la medicina o de un centro médico asistencial, es decir, no será la empresa de seguros quien asume directamente la prestación del servicio médico sino que lo que asumirá directamente es el costo de la prestación de ese servicio por parte de quienes estén habilitados para tal fin (artículo 114 Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro).

Finalmente se observa que el artículo 118 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro establece como régimen aplicable a la regulación del contrato de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad, en lo atinente a la indemnización, las normas sobre seguros de daños y accidentes en cuanto sean compatibles.

Pues bien, antes de entrar a resolver el fondo de la presente controversia, se observa de actas que la parte demandada alega como defensa la caducidad contractual de la acción con base a lo establecido en la cláusula 11 de las condiciones generales del contrato de seguro, ya que según su criterio, desde la recepción de los reclamos presentados según se expone en la demanda desde el 15 de enero al 12 de junio de 2007, es decir desde la ocurrencia de los eventos, hasta la interposición de la demanda han transcurrido más de doce (12) meses.

Ahora para resolver el alegato de caducidad considera pertinente este Juzgador Superior, citar las siguientes normas contempladas en el Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro, así:

Artículo 55: “Si dentro de los doce (12) meses siguientes a la fecha de rechazo de cualquier reclamación, el tomador, el asegurado o el beneficiario del seguro no hubiere demandado judicialmente a la empresa de seguros, acordado con ésta someterse a un arbitraje o solicitado el sometimiento ante la autoridad competente, caducarán todos los derechos derivados de la póliza con respecto al reclamo formulado que haya sido rechazado”.

(Negrillas y subrayado de este Tribunal Superior)

Artículo 4: “Cuando sea necesario interpretar el contrato de seguro se utilizarán los principios siguientes:

(...Omissis...)

5. Las Cláusulas que imponen derechos del tomador, del asegurado o del beneficiario, deben ser de interpretación restrictiva, a menos que la interpretación extensiva beneficie al tomador, al asegurado o al beneficiario”.

Por su parte, en la póliza de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad por la cual se rigen ambas partes procesales y consignada en actas, la cláusula 11 de las condiciones generales de la misma, expresamente establece que:

CLAUSULA 11-Caducidad de Acciones:

Si dentro de los doce (12) meses calendario (sic) siguientes a la ocurrencia de un siniestro, el Asegurado Titular (sic) no hubiere iniciado la correspondiente acción judicial contra la Compañía (sic) o convenido con ésta el peritaje o el arbitraje previsto en las Cláusulas (sic) anteriores, caducarán todos los derechos que dicho Asegurado (sic) tenga o pueda tener contra la Compañía como consecuencia del siniestro ocurrido. Igualmente caducarán estos derechos, si durante los doce (12) meses calendario (sic) siguientes a la fecha del rechazo de cualquier reclamación, el Asegurado Titular (sic) no hubiera iniciado la correspondiente acción judicial contra la Compañía o convenido con ésta el peritaje o el arbitraje previsto en la (sic) Cláusula anteriores. Los plazos aquí estipulados correrán en forma separada uno del otro.

A los efectos de esta Cláusula se entenderá iniciada la acción judicial una vez que sea consignado y admitido el libelo de demanda por ante el tribunal competente

.

Así pues, se observa de la citada cláusula que se disponen de dos (2) lapsos de caducidad, uno de doce (12) meses contados a partir de la ocurrencia del siniestro, y otro también de doce (12) meses para el caso del rechazo de cualquier reclamación, y en ambos, transcurrido el referido tiempo sin que se haya ejercido acción judicial, caducarán definitivamente todos los derechos que confiere la póliza por el siniestro ocurrido. Es decir, se interpreta que el asegurado tendría dos (2) oportunidades para hacer valer sus derechos, una, cuando suceda el rechazo de alguna reclamación, y aún así, otra oportunidad, de doce (12) meses contados a partir de la ocurrencia del siniestro, los cuales transcurrirán de forma separada, y al consumirse dicho tiempo fenecería definitivamente el reclamo judicial de los derechos que otorga la póliza.

Por lo tanto, la comentada cláusula contractual establece dos (2) tipos de lapsos de caducidad, debiendo acotarse al respecto, que la caducidad se trata una sanción jurídica procesal en virtud de la cual, el transcurso del tiempo fijado por la Ley para el validamento de un derecho, acarrea la inexistencia misma del derecho que se pretende hacer valer con posterioridad, cesando tanto la acción para reclamar el derecho como el derecho mismo, tratándose entonces de una sanción más grave a diferencia de la prescripción, la cual impone también un transcurso de tiempo pero en este caso, cuando dicho tiempo ha vencido, lo que fenece es la acción para reclamar un derecho pero no el derecho mismo, pudiendo acudirse a otras soluciones.

Ahora bien, los artículos 2 y 9 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro, establecen:

Artículo 2: “Las disposiciones contenidas en el presente Decreto Ley son de carácter imperativo, a no ser que en ellas se disponga expresamente otra cosa. No obstante, se entenderán válidas las cláusulas contractuales que sean más beneficiosas para el tomador, asegurado o el beneficiario”.

Artículo 9: “Los contratos de seguros no podrán contener cláusulas abusivas o tener carácter lesivo para los tomadores, los asegurados o los beneficiarios. (...Omissis...)”

(Negrillas y subrayado de este Tribunal Superior)

Se puede concluir entonces, tomando base en lo supra establecido aunado a que según el numeral 5 del artículo 4 del singularizado Decreto las cláusulas que imponen la caducidad deben ser interpretadas extensivamente para el beneficio del asegurado, que para resolver el caso in examine se tiene que sólo puede prevalecer la aplicación del lapso de caducidad de doce (12) meses siguientes a la fecha de rechazo de cualquier reclamación contenido en la previsión legal del artículo 55 del comentado Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro y la cual coincide con lo expresado en la segunda parte de la cláusula 11 del contrato (que también establece un lapso de doce (12) meses siguientes a la fecha de rechazo de cualquier reclamación), y no el lapso de caducidad de doce (12) meses impuesto desde la ocurrencia de un siniestro según la misma cláusula 11 antes citada, tratándose ese extracto de una cláusula lesiva y menos beneficiosa que los términos de imperativo cumplimiento establecidos en dicho Decreto, siendo que legalmente el artículo 56 eiusdem establece es una prescripción de tres (3) años para perder las acciones derivadas del contrato contados a partir de la ocurrencia del siniestro, y no una caducidad como pretende la accionada que, como se explanó, constituye una sanción más extrema.

Inclusive se evidencia que la compañía de seguros solo dispuso esas formas de caducidad en la póliza de hospitalización, cirugía y maternidad, pues las pólizas de seguro de accidentes personales colectivo y de seguro colectivo de vida, cuyo condicionado también fue promovido por dicha parte, se observa que en las cláusulas 17 y 18 de las condiciones generales de esas p.s.s.h. expresa distinción de la caducidad de doce (12) meses siguientes al rechazo de cualquier reclamación y de la prescripción de tres (3) años a partir del siniestro, es decir, tal como lo regla el Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro en sus artículos 55 y 56.

En consecuencia, dado el carácter imperativo de la norma del artículo 56 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro, esta debe prevalecer por sobre la voluntad de las partes, no pudiendo ser relejado conforme lo acoge la misma jurisprudencia citada por la demandada en su escrito de contestación con base al artículo 6 del Código Civil, por lo que estima quien hoy decide que se debe tener como no escrito o inválido el contenido de la cláusula 11 de las condiciones generales del contrato de seguro sub litis, específicamente en cuanto al primer lapso de caducidad previsto y referido desde la fecha de ocurrencia del siniestro, cumpliéndose así con la interpretación restrictiva y la aplicación imperativa del referido Decreto que debe prevalecer por sobre las cláusulas contractuales (especialmente las que regulan la caducidad), al menos que éstas sean mas beneficiosas observándose que ese no fue el caso, ya que el lapso de tiempo de carácter extintivo que corre desde la ocurrencia del siniestro es el de prescripción y por tres (3) años, no por doce (12) meses, siendo menos beneficiosa para el asegurado esa específica caducidad contractual impuesta en el contrato, todo ello según los artículos 4, 2 y 9 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro. Y ASÍ SE ESTABLECE.

Aclarado lo anterior y en aras de pronunciarse sobre la defensa de caducidad contractual, considera este Tribunal de Alzada que basándose la misma en el supuesto que fue invalidado ut supra, ya que la parte demandada estima que han pasado más de doce (12) meses desde la ocurrencia del siniestro que se verifica -según manifiesta- con las fechas de las solicitudes o reclamos de reembolsos presentados por la actora, en consecuencia de lo cual, debe declararse la IMPROCEDENCIA en Derecho conforme a los términos antes expuestos, de la defensa in examine propuesta por la parte accionada. Y ASÍ SE CONSIDERA.

Entrando al análisis del fondo de la presente causa se evidencia que la petición inicial de la parte actora se fundamenta en la demanda por cumplimiento de contrato de seguro a los fines de, que le sea pagada la indemnización del cien por ciento (100%) del reembolso reclamado por gastos médicos efectuados por su parte y miembros de su familia asegurados, y asimismo alega haber hecho un depósito bancario de forma errónea en cuenta de la compañía aseguradora, respecto de unos pagos de tales gastos indemnizados, pidiendo su repetición o devolución. Sin embargo, la parte demandada afirma que en ningún momento se ha negado a cumplir sus obligaciones, emitiéndose cheques a favor de la demandante sin que ella recibiera los mismos, y considera que es aplicable un deducible de un diez por ciento (10%) a lo reclamado, siendo reembolsable sólo el noventa por ciento (90%) de los gastos médicos, por lo que niega, rechaza y contradice los hechos invocados en la demanda.

En derivación, como cada parte tiene la obligación de probar sus afirmaciones de hecho, de acuerdo a lo previsto en el artículo 506 del Código de Procedimiento Civil, cabe destacarse que de conformidad con las obligaciones específicas que tiene el beneficiario del contrato de seguro para exigir la indemnización de la suma asegurada, se desprende de los artículos 37, 38 y 39 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro, que deberá ocurrir el siniestro, cuya ocurrencia deberá ser probado según dispone el numeral 7 del artículo 20 eiusdem, y deberá notificarse la ocurrencia del siniestro para que la empresa tenga el conocimiento del mismo, esto en consonancia con lo previsto en el numeral 5 del mencionado artículo 20 del Decreto Ley in comento.

En el caso facti especie se evidencia que a pesar del rechazo genérico hecho en la contestación de la demanda, no existe controversia en cuanto a la prueba de ocurrencia del siniestro (gastos médicos avalados con facturas, exámenes, récipes e informes médicos) y el cumplimiento de su notificación como se observó de actas con la consignación de las planillas por gastos médicos (formularios con identificación de la Dirección Ejecutiva de Magistratura), sino que el contradictorio se plantea en la oposición de la demandada al alegato que supuestamente no cumplió con su obligación de indemnización y que el pago aplicable era sólo el noventa por ciento (90%) de lo reclamado en reembolso ya que -según su decir- había un deducible de diez por ciento (10%), adicionando que en el caso de las facturas Nos. 5657, 41317 y 20531 su reclamo era improcedente por extemporáneo de acuerdo a la cláusula 16 de las condiciones particulares de la póliza, que establece un lapso de quince (15) días para realizar la reclamación.

Del contenido de la reforma de demanda se desprende que la parte actora afirma por su parte que efectivamente fueron presentadas ordenes de pago pero que negó por considerar que reflejaban diferencias a los montos reclamados, pues exige la indemnización por el cien por ciento (100%) estimando que no se aplicaban deducibles, verificándose que dicha parte pretende en definitiva se materialice la indemnización de catorce (14) siniestros reclamados a la compañía aseguradora por vía de reembolso. En todo caso de los indicios que se desprenden de las comunicaciones promovidas por la parte actora, así como de telegrama y de documento de oposición anexado a inspección judicial efectuada en INDEPABIS, se constata que efectivamente no se ha negado pago de indemnización sino que la controversia existente es sobre las cantidades que se pretenden entregar en indemnización de las que no está conforme la accionante, y sobre lo cual deberá entonces ceñirse la presente decisión para resolver la controversia y se proceda definitivamente a la entrega y recepción de la indemnización correspondiente. Y ASÍ SE CONSIDERA.

La parte demandante expresa que tales reclamos cuya materialización exige, totalizan una suma de NUEVE MIL CUATROCIENTOS NOVENTA Y TRES BOLÍVARES CON CUARENTA Y DOS CÉNTIMOS (Bs.9.493,42), especificando los mismos así: 1) Reclamo de fecha 2 de febrero de 2007 por medicación por insuficiencia cardio respiratoria en la cantidad que actualmente en virtud de la reconversión monetaria equivale a CIENTO QUINCE BOLÍVARES CON SESENTA Y CUATRO CÉNTIMOS (Bs.115,64); 2) Reclamo de fecha 2 de febrero de 2007 por medicación por celulitis abdominal en la cantidad que actualmente equivale a CIENTO NOVENTA Y SEIS BOLÍVARES CON SETENTA Y SEIS CÉNTIMOS (Bs.196,76); 3) Reclamo de fecha 12 de abril de 2007 por medicación por pseudo artrosis crónica en pierna izquierda en la cantidad que expresada en letras no coincide con lo expresado en guarismos, sin embargo, revisando la documental en sí atinente a tal reclamo se constata que el verdadero monto del reclamo es por la cantidad que hoy equivale a CIENTO NOVENTA Y CUATRO BOLÍVARES CON SESENTA Y CINCO CÉNTIMOS (Bs.194,65); 4) Reclamo de fecha 22 de mayo de 2007 por medicación por hipertensión arterial grado III en la cantidad equivalente a CIENTO TRECE BOLÍVARES CON CUARENTA CÉNTIMOS (Bs.113,40); 5) Reclamo de fecha 22 de mayo de 2007 por medicación por osteomielitis crónica de miembro inferior en la cantidad equivalente a OCHOCIENTOS TREINTA Y DOS BOLÍVARES CON SESENTA Y OCHO CÉNTIMOS (Bs.832,68); 6) Reclamo de fecha 15 de enero de 2007 por medicación por acné pápulo postuloso en la cantidad que en virtud de la reconversión monetaria equivale a OCHOCIENTOS NOVENTA Y CINCO BOLÍVARES CON CUARENTA Y NUEVE CÉNTIMOS (Bs.895,49); 7) Reclamo de fecha 18 de febrero de 2007 (que del formulario o planilla de reclamo por reembolso en realidad se evidencia con fecha 18 de abril de 2007) por medicación por acné pápulo postuloso en la cantidad equivalente a QUINIENTOS SESENTA Y OCHO BOLÍVARES CON CINCUENTA Y CINCO CÉNTIMOS (Bs.568,55); 8) Reclamo de fecha 18 de abril de 2007 por medicación por alteración metabólica en la cantidad equivalente a DOSCIENTOS CUARENTA Y OCHO BOLÍVARES CON NOVENTA Y NUEVE CÉNTIMOS (Bs.248,99); 9) Reclamo de fecha 12 de junio de 2007 por medicación por acné pápulo postuloso en la cantidad que equivale a TRESCIENTOS NOVENTA Y TRES BOLÍVARES CON OCHENTA Y SEIS CÉNTIMOS (Bs.393,86); 10) Reclamo de fecha 30 de enero de 2007 por medicación por lesión de cuello uterino en la cantidad equivalente a OCHOCIENTOS CUARENTA Y SEIS BOLÍVARES CON SETENTA Y UN CÉNTIMOS (Bs.846,71); 11) Reclamo de fecha 6 de febrero de 2007 por medicación por nefrolitiosis en la cantidad que equivale a QUINIENTOS DIEZ BOLÍVARES CON VEINTITRÉS CÉNTIMOS (Bs.510,23); 12) Reclamo de fecha 27 de abril de 2007 por medicación por lesión de cuello uterino en la cantidad equivalente a QUINIENTOS CUARENTA Y CINCO BOLÍVARES CON VEINTIOCHO CÉNTIMOS (Bs.545,28); 13) Reclamo de fecha 8 de mayo de 2007 por medicación por lesión de cuello uterino en la cantidad que en virtud de la reconversión monetaria equivale a TRES MIL NOVECIENTOS CUARENTA Y UN BOLÍVARES CON CINCO CÉNTIMOS (Bs.3.941,05).

De la anterior discriminación se evidencia que en realidad lo que la parte accionante exige es el reembolso de gastos médicos conforme a trece (13) solicitudes de reclamo y no catorce (14) como se lee del texto de la reforma de la demanda, máxime cuando las documentales promovidas que soportan dichos reclamos efectivamente fueron consignadas en número de trece (13) planillas o formularios por gastos ambulatorios, adjuntados de los anexos probatorios para la solicitud de reembolso, como se evidencia de la valoración probatoria efectuada previamente en este fallo. Luego se observa que de la sumatoria de las cantidades expuestas en la demanda para cada uno de esos trece (13) reclamos en realidad da un total que de acuerdo a la reconversión monetaria equivale a NUEVE MIL CUATROCIENTOS TRES BOLÍVARES CON VEINTINUEVE CÉNTIMOS (Bs.9.403,29), siendo entonces ésta la cantidad de dinero a exigirse de ser el caso, y no los NUEVE MIL CUATROCIENTOS NOVENTA Y TRES BOLÍVARES CON CUARENTA Y DOS CÉNTIMOS (Bs.9.493,42) que se establecen en el petitorio. Y ASÍ SE OBSERVA.

Asimismo, es conveniente destacar, que la misma parte alega le fueron pagados los reclamos correspondiente a las fechas 12 de abril, 18 de abril y 8 de mayo de 2007 (aunque éste último con un faltante de OCHOCIENTOS SETENTA Y CINCO BOLÍVARES CON CUARENTA Y SEIS CÉNTIMOS (Bs.875,46) sobre el total reclamado), pero que el día 14 de septiembre de 2007 por error involuntario depositó la suma de los mismos en cuenta bancaria de la compañía de seguros que mantiene en BANESCO, BANCO UNIVERSAL, C.A., cuando el depósito iba a estar dirigido a su propia cuenta en la misma entidad bancaria (depósito bancario que fue valorado positivamente por esta Superioridad), exigiendo en consecuencia la repetición o devolución de las cantidades de dinero que conformaron tal depósito y que evidentemente se observa fueron englobadas en la sumatoria hecha en la demanda y que fue establecida ut supra. Y ASÍ SE OBSERVA.

Pasando al análisis y revisión del contrato de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad que es fundamento de la presente causa, se desprende que la cláusula 1 de las condiciones particulares expresa el alcance de la p.r.a. la garantía de pago de las indemnizaciones que pudieran corresponder al asegurado por gastos médicos razonables y acostumbrados incurridos en las ramas de hospitalización, cirugía, maternidad o tratamiento médico que le fueran prestados por causa de una enfermedad, convalecencia o accidente cubierto por la póliza y conforme a lo indicado en el cuadro recibo de ésta. Refiriéndose adicionalmente que toda indemnización se cumplirá una vez aplicados los deducibles contratados con la póliza.

Ahora bien, en el cuadro póliza consignado por ambas partes procesales como pruebas ya valoradas, el cual estaba conformado por un cuadro póliza de plan básico I y otro de plan básico II para empleados y funcionarios del Poder Judicial, donde se expresan los beneficios, coberturas y beneficiarios del seguro, evidenciándose una cobertura máxima (según el plan básico II) de hasta SESENTA MILLONES DE BOLÍVARES (Bs.60.000.000,oo) por hospitalización, cirugía o tratamiento ambulatorio, de DIEZ MILLONES DE BOLÍVARES (Bs.10.000.000,oo) por maternidad, que en la actualidad en virtud de la reconversión monetaria equivalen respectivamente a SESENTA MIL BOLÍVARES (Bs.60.000,oo) y DIEZ MIL BOLÍVARES (Bs.10.000,oo), entre otras coberturas, adicionándose como beneficios el reembolso de gastos razonables con una cobertura del cien por ciento (100%).

Sin embargo, también se evidencia que efectivamente existen limitantes en el reembolso de gastos, indicándose que se cubrirá un noventa por ciento (90%) de los gastos ambulatorios reembolsables cuando los mismos se hayan hecho en instituciones que no son atendidas en centro de Atención Primaria de Salud (APS), mientras que si fueran gastos ambulatorios atendidos en instituciones de Atención Primaria de Salud (APS) se establece una cobertura del cien por ciento (100%).

Como puede observarse a contrario de lo que manifiesta la parte actora en su demanda, sí existe contractualmente establecido supuesto de posible deducción en el rembolso de gastos hechos, ello según estipulación que se encuentra en el cuadro póliza del seguro contratado y que, de conformidad con la ya comentada cláusula 1 de las condiciones particulares, también está prevista la verificación de deducciones contratadas antes de proceder a cumplirse con la indemnización.

En tal orden de ideas se constata que de las documentales que componen los trece (13) reclamos de reembolsos por gastos médicos ambulatorios exigidos por la accionante, el servicio de salud que originó tales gastos no fue atendido directamente por las clínicas de la región afiliadas por la empresa aseguradora para el contrato de seguro sub litis, como se desprende del listado consignado junto al condicionado de la póliza en la contestación a la demanda (listado que no fue impugnado por la contraparte), no observándose la orden o fijación de la cita o consulta médica por parte de centro de Atención Primaria de Salud de la aseguradora que permitiera correlacionar a los profesionales médicos consultados y que expidieron récipes médicos con las instituciones médicas y farmacias afiliadas por el seguro.

Luego la actora alega en su escrito de informes presentado ante esta segunda instancia que en los primeros tiempos de la contratación del seguro no funcionaba el servicio de Atención Primaria de Salud (APS), cubriéndose -según su decir- el cien por ciento (100%) de los gastos reembolsables tal como aparentaba suceder de tres (3) ordenes de liquidación de siniestro fechadas 21 de diciembre de 2006 con sello de recibido del 29 de diciembre de 2006, y planilla de resumen de liquidación del 5 de diciembre de 2006; 28 de diciembre de 2006 con sello recibido del día 29 del mismo mes y año, y planilla de resumen de liquidación del 5 de diciembre de 2006; y 27 de enero de 2007, con sello recibido del 13 de febrero de 2007, que promovió como prueba.

Al respecto debe estimar este Tribunal de Alzada, que el hecho afirmado sobre el no funcionamiento de centros de Atención Primaria de Salud (APS) de la compañía de seguros no fue demostrado en cumplimiento con el artículo 506 del Código de Procedimiento Civil, ya que de las supra descritas ordenes de pago promovidas y que son previas a los reclamos de reembolso objeto de la pretensión de la actora, a pesar que no se especifica algún deducible en la planilla de liquidación de los mismos, ello no genera la convicción de este oficio jurisdiccional para considerar que fue el “no funcionamiento” de centros de Atención Primaria de Salud (APS) el supuesto de hecho que circunscribió a esos reclamos previos, resultando imposible para este Sentenciador establecer un criterio en contra de la negativa de la empresa accionada y en contra de lo expresamente establecido en el contrato de seguro que legalmente rige a ambas partes procesales (mucho menos puede pretenderse aplicación de control difuso constitucional alguno). Y ASÍ SE CONSIDERA.

En derivación a todo lo apreciado, efectivamente resulta imposible para este Juzgador de Alzada ordenar el pago de indemnización por gastos médicos en un cien por ciento (100%) como pretende la parte actora, siendo que contractualmente fue prevista una cobertura sólo de un noventa por ciento (90%) de los gastos ambulatorios reembolsables cuando los mismos se hayan hecho en instituciones que no son atendidas en centros de Atención Primaria de Salud (APS), como sucedió con los reclamos que se exigen en la demanda, no demostrándose, frente al rechazo de la demandada en su contestación, que se trataran de gastos atendidos en dichas instituciones de atención de salud, en los cuales sí estaría cubierto el cien por ciento (100%). Y ASÍ SE CONSIDERA.

Ahora en el caso del alegato de la parte accionada expuesto en su contestación con referencia a que el reclamo soportado con las facturas Nos. 5657, 41317 y 20531, era extemporáneo por aplicación de la cláusula 16 de las condiciones particulares de la póliza, cabe advertir esta Superioridad que dicha parte no explica a qué reclamo específico comprenden esas facturas, sin embargo de la revisión exhaustiva efectuado a las actas procesales este órgano jurisdiccional observa que dos (2) de ellas se tratan del reclamo del 8 de mayo de 2007 que hace la actora y cuya repetición exige por depósito errado que hiciere de su pago en cuenta bancaria de la contraparte.

La cláusula 16 de las condiciones particulares de la póliza sub litis establece literalmente que:

Dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la fecha de Aviso de Siniestro (sic) o siguientes a la fecha de terminación de la atención médica, lo último que ocurra, el Asegurado Titular (sic), o un representante de éste, deberá realizar la reclamación respectiva a través de los formularios suministrados para tal fin por la Compañía (sic) (…)

.

(Negrillas de este Tribunal Superior)

Analizando la citada norma contractual concluye quien hoy decide que al referido reclamo no puede aplicarse el supuesto de extemporaneidad alegado por la demandada, ya que si bien se evidencia que las ut supra mencionadas facturas fueron emitidas en el mes de abril de 2007 y el reclamo por su parte fue realizado en los formularios suministrados por la DEM en el mes de mayo de 2007, se constata que la última de las facturas soportadas es del mismo mes de mayo y con base a la cual se cobran los servicios por inyección de uno de los medicamentos recetados por el profesional de medicina que atendió a la accionante en el mes de abril. Por lo tanto, ese caso se subsume al supuesto de la misma citada norma contractual referido a la fecha de terminación de atención médica a partir de la cual comenzarían a transcurrir los quince (15) días para realizar el reclamo, terminación que se evidencia de esa última factura del 4 de mayo de 2007 a partir de la cual comenzaría a discurrir el lapso, cumpliéndose luego con la notificación según la planilla de reembolso consignada, en fecha 8 de mayo de 2007, no pudiendo tomarse por separado alguna de las facturas previas; en consecuencia resulta improcedente el alegato de extemporaneidad hecho por la parte demandada. Y ASÍ SE CONSIDERA.

Por otro lado, siguiendo con la revisión íntegra de la sentencia recurrida, se observa que en el petitorio de la reforma de demanda la parte accionante solicita se acuerde una indemnización de intereses por daño emergente considerando que la mora de la aseguradora le ha generado intereses en sus tarjetas de crédito, más sin embargo debe establecerse que la existencia de esos daños no fueron demostrados en el presente juicio, siendo que inclusive de conformidad con el ordinal 7 del artículo 340 del Código de Procedimiento Civil la demandante debía especificarlos y establecer y demostrar sus causas, no siendo potestad del operador de justicia fijarlos; en consecuencia se considera improcedente el requerimiento de pago de tales intereses. Y ASÍ SE ESTABLECE.

En definitiva, una vez comprobado el cumplimiento de las obligaciones necesarias para solicitar el pago de la suma asegurada, máxime cuando la parte demandada lo que alega no es el rechazo de indemnización sino su pago en un porcentaje del noventa por ciento (90%) al existir un deducible en la cobertura que fue comprobada y establecida con anterioridad, no caben dudas para este suscrito jurisdiccional considerar que, con base el análisis de los alegatos y medios probatorios aportados por ambas partes, en consonancia con el estudio cognoscitivo del caso sub iudice por medio de la aplicación de las previsiones normativas legales y contractuales pertinentes, se origina irremediablemente el deber de declarar PARCIALMENTE CON LUGAR la demanda de cumplimiento de contrato de seguro por la indemnización del cien por ciento (100%) de los gastos médicos reclamados en reembolso y la repetición por pago de lo indebido que estaba referido a la liquidación de tres (3) de los reclamos hechos y cuyos montos fueron sumados a ese porcentaje exigido, máxime cuando también resultó improcedente la solicitud de pago de intereses.

Es igualmente improcedente el monto exigido en el petitorio de la reforma de la demanda por concepto de honorarios profesionales ya que no puede condenarse al pago de costas procesales en esta causa siendo imposible la aplicación del artículo 274 del Código de Procedimiento Civil al no haber vencimiento total en el caso facti especie en virtud de la declaratoria “parcialmente con lugar” de la demanda incoada, y asimismo ha sido resuelto por la jurisprudencia del Tribunal Supremo de Justicia, como se observa en sentencia N° 128 del 19 de febrero de 2004 dictada por la Sala Político Administrativa. Y ASÍ SE DECLARA.

En consecuencia, resolviéndose finalmente la controversia y se proceda así definitivamente a la entrega y recepción de la indemnización correspondiente entre ambas partes, se condena al pago del valor del noventa por ciento (90%) de los gastos médicos reclamados por la parte actora en trece (13) solicitudes, en donde se incluyen las cantidades de dinero cuya repetición también se exige por ser parte de la indemnización que debe la compañía de seguros, solicitudes que verdaderamente sumaron la cantidad equivalente según reconversión monetaria a NUEVE MIL CUATROCIENTOS TRES BOLÍVARES CON VEINTINUEVE CÉNTIMOS (Bs.9.403,29), y no el monto establecido en el petitorio de la demanda, calculándose así de una simple operación matemática que el noventa por ciento (90%) de dicha cifra está conformada entonces por la cantidad de OCHO MIL CUATROCIENTOS SESENTA Y DOS BOLÍVARES CON NOVENTA Y SEIS CÉNTIMOS (Bs.8.462,96), que es lo que deberá pagarse definitivamente. Y ASÍ SE ESTABLECE

Por otro lado, cabe establecerse que se considera procedente la indexación judicial del monto supra referido, la cual fue peticionada válidamente en el libelo de la demanda y siendo que se trata de un mecanismo de ajuste por el transcurso del tiempo en esta causa, instituido vía jurisprudencial, ordenando entonces para ello este Sentenciador de Alzada, la realización de una experticia complementaria del fallo siguiendo lo dispuesto en el artículo 249 del Código de Procedimiento Civil, a practicarse con la designación de un sólo perito a los fines de que estime el debido monto correspondiente por indexación de la cantidad condenada a pagar que totaliza de OCHO MIL CUATROCIENTOS SESENTA Y DOS BOLÍVARES CON NOVENTA Y SEIS CÉNTIMOS (Bs.8.462,96), calculado desde el lapso de tiempo comprendido entre el día 18 de mayo de 2009, que corresponde a la definitiva fecha de admisión de la demanda, hasta la fecha en que quede definitivamente firme el presente fallo, y tomando base en el Índice Nacional de Precios al Consumidor (INPC) establecido por el Banco Central de Venezuela. Y ASÍ SE ORDENA.

Por último, derivado de las precedentes declaratorias surge la necesidad para este Jurisdicente Superior de MODIFICAR la decisión proferida por el Tribunal de Municipios a-quo, en el sentido de condenarse a pagar a la parte demandada el monto de de OCHO MIL CUATROCIENTOS SESENTA Y DOS BOLÍVARES CON NOVENTA Y SEIS CÉNTIMOS (Bs.8.462,96), observándose que parece que el referido órgano jurisdiccional hizo un redondeo de la cantidad condenada; y, además, en el sentido de excluir el pago de intereses moratorios peticionados, manteniéndose vigente el resto del contenido de la sentencia antes singularizada conforme a la cual se declara parcialmente con lugar la demanda, se ordena la indexación judicial y se exime la condena en costas. Se originas así a su vez la declaratoria SIN LUGAR de los recursos de apelación interpuestos por ambas partes procesales, y en tal sentido, en el dispositivo de este fallo, se emitirá pronunciamiento expreso, preciso y positivo. Y ASÍ SE DECIDE.

DISPOSITIVO

Por los fundamentos expuestos, este JUZGADO SUPERIOR SEGUNDO EN LO CIVIL, MERCANTIL Y DEL TRÁNSITO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO ZULIA, administrando justicia en nombre de la República Bolivariana de Venezuela y por autoridad de la Ley en el juicio por CUMPLIMIENTO DE CONTRATO DE SEGURO y REPETICIÓN POR PAGO DE LO INDEBIDO intentado por la ciudadana V.J.F. contra la sociedad mercantil SEGUROS ALTAMIRA, C.A., declara:

PRIMERO

SIN LUGAR el recurso de apelación propuesto por la sociedad de comercio SEGUROS ALTAMIRA, C.A., por intermedio de su apoderada judicial KARELYS BARRETO, contra sentencia definitiva de fecha 26 de febrero de 2010, proferida por el JUZGADO SÉPTIMO DE LOS MUNICIPIOS MARACAIBO, J.E.L. Y SAN FRANCISCO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO ZULIA.

SEGUNDO

SIN LUGAR la adhesión de recurso de apelación efectuada por la ciudadana V.J.F., actuando en su propio nombre y representación, contra sentencia definitiva de fecha 26 de febrero de 2010, proferida por el JUZGADO SÉPTIMO DE LOS MUNICIPIOS MARACAIBO, J.E.L. Y SAN FRANCISCO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO ZULIA.

TERCERO

SE MODIFICA la supra aludida decisión de fecha 26 de febrero de 2010, proferida por el precitado Juzgado de Municipios, en el sentido de declararse PARCIALMENTE CON LUGAR la demanda incoada, condenándose a la sociedad demandada, sólo al pago de de OCHO MIL CUATROCIENTOS SESENTA Y DOS BOLÍVARES CON NOVENTA Y SEIS CÉNTIMOS (Bs.8.462,96), equivalente al noventa por ciento (90%) del valor de trece (13) solicitudes de reembolso por gastos médicos ya discriminadas en este fallo, dentro de lo cual se incluyeron las cantidades de dinero pagadas indebidamente cuya repetición se exigía y que formaban parte de la misma suma asegurada, y finalmente excluyéndose expresamente la condena de pago de intereses pedidos en la demanda, todo ello de conformidad con los términos expuestos en el presente fallo de alzada.

CUARTO

SE ORDENA la realización de una experticia complementaria del fallo, a practicarse con la designación de un solo perito, a los fines de que estime el debido monto correspondiente por indexación de la cantidad condenada a pagar que totaliza de OCHO MIL CUATROCIENTOS SESENTA Y DOS BOLÍVARES CON NOVENTA Y SEIS CÉNTIMOS (Bs.8.462,96), calculado desde el lapso de tiempo comprendido entre el día 18 de mayo de 2009, que corresponde a la definitiva fecha de admisión de la demanda, hasta la fecha en que quede definitivamente firme el presente fallo, y tomando base en el Índice Nacional de Precios al Consumidor (INPC) establecido por el Banco Central de Venezuela.

En consecuencia, no hay condenatoria en costas en la causa por no haber vencimiento total de las partes en el presente juicio a tenor del artículo 274 del Código de Procedimiento Civil, sin embargo, en derivación al vencimiento recíproco observado en cuanto a los presentes recursos de apelación incoados tanto por la parte actora como por la demandada, se condena a cada parte al pago de las costas de su contraria originadas en relación a esta apelación, con base en lo dispuesto en el artículo 275 del mismo Código.

PUBLÍQUESE. REGÍSTRESE. NOTIFÍQUESE.

A los fines previstos por el artículo 248 del Código de Procedimiento Civil, expídase por Secretaría copia certificada y déjese en este Tribunal.

Dada, firmada y sellada en la Sala de Despacho del JUZGADO SUPERIOR SEGUNDO EN LO CIVIL, MERCANTIL Y DEL TRÁNSITO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO ZULIA, en Maracaibo, a los nueve (9) días del mes de agosto de dos mil doce (2012). Años: 202° de la Independencia 153° de la Federación.

EL JUEZ SUPERIOR PROVISORIO,

Dr. LIBES G.G.

LA SECRETARIA

Abog. A.G.P.

En la misma fecha, siendo las tres de la tarde (3:00 p.m.) horas de despacho, se publicó el presente fallo, se expidió copia certificada ordenada y se archivó en el copiador de sentencias. LA SECRETARIA,

Abog. A.G.P.

LGG/ag/mv

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